各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、城區(qū)街道辦事處，市政府各部門：
《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》已經市政府研究同意，現印發(fā)給你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。
定州市人民政府辦公室
2021年11月15日
（此件公開發(fā)布）
關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號）文件要求，結合本市實際制定本細則。
第二條 本實施細則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
第二章 總體要求
第三條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實省委九屆十一次、十二次全會部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫(yī)保統籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現制度更加公平更可持續(xù)。
第四條 堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，從我市實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
第三章 門診共濟制度
第五條 增強門診共濟保障功能。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統籌基金。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
第六條 建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統籌保障機制。在做好門診慢性病、門診特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，將在定點醫(yī)療機構發(fā)生的多發(fā)病、常見病門診費用納入統籌基金支付范圍。
普通門診統籌起付標準原則上暫定為100元。在職職工基金支付比例暫定為50%，退休職工基金支付比例暫定為60%。在職職工支付限額不低于600元，退休職工支付限額不低于800元。
隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，可對門診統籌支付比例、起付線和基金支付限額等政策進行調整。
第七條 完善門診慢特病政策。根據醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ_定門診慢特病病種，逐步擴大門診慢特病病種范圍，不斷健全門診保障機制。進一步完善門診慢特病異地就醫(yī)直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權益。
（一）門診慢性病病種：高血壓（III期高危及以上）、風心病、肺心病、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、心絞痛、缺血性心肌病）、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、類風濕性關節(jié)炎（有嚴重肢體功能障礙）、癲癇、精神障礙、活動性結核病、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、消化系統潰瘍（胃、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎）、股骨頭壞死、慢性房顫、腎病綜合征共21種。
（二）門診特病病種：惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、重癥精神?。ň穹至寻Y、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神?。?、器官移植（僅限于使用抗排斥免疫調節(jié)劑）、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺動脈高壓共9種。
（三）門診慢特病待遇。通過醫(yī)保經辦機構核準的門診慢性病患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上定點醫(yī)療機構進行門診檢查治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用納入職工醫(yī)保支付范圍。門診慢特病起付標準原則上暫定為200元。門診慢性病報銷比例暫定為80%，門診特殊疾病報銷比例暫定為85%，年度累計支付限額為12萬元。
第八條 健全與門診共濟保障相適應的付費方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務實行按人頭付費。對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第九條 科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價格與醫(yī)保支付標準協同，對醫(yī)保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫(yī)保支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準。
第四章 個人賬戶
第十條 改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工和靈活就業(yè)正常繳費人員個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統籌基金；退休人員2022年個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到我市改革當年機關事業(yè)單位和企業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平的2%。以后每年根據我市上年度機關事業(yè)單位和企業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平確定劃入定額金額。在職轉退休，從退休月次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。
第十一條 嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶使用社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）管理，通過醫(yī)療保險計算機網絡系統與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結算。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，以及用于繳納本人大額醫(yī)療保險或長期護理險。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十二條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工基本醫(yī)療保險關系轉移到市外，個人賬戶資金可隨其醫(yī)療保險關系轉移劃轉，也可將個人賬戶余額一次性支付給本人；職工死亡的，持社會保障卡到醫(yī)保經辦機構辦理醫(yī)療保險關系注銷手續(xù)，個人賬戶結余資金一次性支付其法定繼承人或指定受益人。沒有法定繼承人或指定受益人，資金劃入統籌基金。
第五章 管理與監(jiān)督
第十三條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。選擇資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道）管理。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十四條 加快推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算。結合全國統一的醫(yī)療保障信息平臺建設，做好定點醫(yī)療機構跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結算數據接口改造及交叉測試工作，2021年底前將符合條件的二級以上定點醫(yī)療機構全部接入跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結算系統，實現跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結算。
第十五條 完善管理服務措施，引導醫(yī)療資源合理利用。通過協同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。
第十六條 建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執(zhí)行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統計。建立健全基金稽核制度，加強個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環(huán)節(jié)進行稽核，實現對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運行。建立健全基金經辦內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業(yè)務和財務、信息和業(yè)務等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結算初審、復審、稽核三級審核機制，完善醫(yī)保、財政、稅務三方定期對賬機制，防范化解內部監(jiān)管風險。
第十七條 建立醫(yī)保基金安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強對定點機構醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現醫(yī)保基金全領域、全流程、全方位監(jiān)管。推進基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細化，實現基金監(jiān)管向“管服務、管技術、管價格”轉變。壓實醫(yī)療機構主體責任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關部門協同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構、參保人員、醫(yī)保經辦機構違法違規(guī)行為。重點查處醫(yī)療機構冒名頂替住院、掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務設施費用，“術中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。
第十八條 健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系。依據省醫(yī)保定點醫(yī)藥機構服務協議管理辦法，貫徹落實協商談判機制，嚴把入口關，將“技術好（綜合醫(yī)院技術力量要優(yōu)于同級定點醫(yī)療機構的標準；?？漆t(yī)院要優(yōu)于同級定點醫(yī)療機構或同級綜合醫(yī)院的對應科室；門診須具備特色診療，如特色中醫(yī)，互聯網診療等，技術力量要優(yōu)于現有定點）、服務優(yōu)（就醫(yī)指南、導診及便民服務設施完善，環(huán)境整潔、就醫(yī)秩序良好；醫(yī)務人員服務態(tài)度好，住院手續(xù)、快捷；同等條件下，能夠提供節(jié)假日門診服務或急診服務的醫(yī)療機構、有互聯網診療服務者優(yōu)先）、價格低（醫(yī)療機構醫(yī)保目錄內藥品、診療項目使用率達到同級別定點要求；藥品、耗材、診療項目價格不高于同級同類公立醫(yī)療機構，住院次均費用不超過同病種同級同類公立醫(yī)療機構；零售藥店藥品價格低于現有定點零售藥店藥品價格）、布局合理（按照區(qū)域布局情況，合理規(guī)劃、因地制宜，主城區(qū)或人群密集區(qū)，服務參保人群達3000人或半徑500米內無同類定點醫(yī)療機構；非主城區(qū)或非人群密集區(qū)，半徑1公里范圍內無同類定點醫(yī)藥機構的，可申報定點。對于縣域內（非城區(qū)）或邊遠地區(qū)可依據布局情況適當放寬距離限制。）”作為前置條件，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。建立醫(yī)療服務監(jiān)控預警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范診療服務。量化醫(yī)保協議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級公立定點醫(yī)療機構使用基本藥物品種分別逐步達到90%、80%、60%左右，將考核結果與醫(yī)保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第六章 組織實施
第十九條 建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制由市醫(yī)療保障局負總責，各科室和服務中心抓落實，建立相關部門協調機制。市醫(yī)療保障局、市財政局要會同相關部門加強對工作指導，上下聯動，形成合力。
第二十條 創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第七章 附 則
第二十一條 本實施細則由市醫(yī)療保障局負責解釋，2022年1月1日起執(zhí)行。